■ 노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2015.12.31.>

[ ] 장기요양인정 신청서

[ ] 장기요양인정 갱신신청서

[ ] 장기요양등급 변경신청서

[ ] 장기요양 급여종류ㆍ내용 변경신청서

※ 뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일

처리기간

30일

신청인

(본인)

①성명

②주민등록번호

③주민등록지

④실제거주지 (※ 주민등록지와 동일할 경우 작성 생략)

⑤전화번호

휴대전화

대리인

⑥성명

⑦주민등록번호

⑧주소

⑨전화번호

휴대전화

⑩유형

1. □ 가족 □ 친족 □ 이해관계인 (신청인과의 관계: )

2. □ 사회복지전담공무원

3. □ 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자

보호자

※ 대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략

⑪성명

⑫신청인과의

관계

⑬전화번호

우편물

수령지

⑭수령인

□신청인(본인)

□보호자

⑮수령지

□주민등록지

□실거주지

□기타

※기타일 경우 주소 기재

⑯변경신청 시 사유

「노인장기요양보험법」 제13조, 제20조부터 제22조 까지 및 같은 법 시행규칙 제2조, 제8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

귀하

첨부서류

1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1부(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 「노인장기요양보험법 시행령」 제6조에 해당하는 경우와 급여종류ㆍ내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다)

2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1부(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다)

3. 대리인 관련서류

가. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1부

나. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1부

다. 특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1부

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]