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작성일 : 16-10-05 19:23
장기요양인정 신청서 양식
 글쓴이 : 관리자

노인장기요양보험법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] <개정 2015.12.31.>

[ ] 장기요양인정 신청서

[ ] 장기요양인정 갱신신청서

[ ] 장기요양등급 변경신청서

[ ] 장기요양 급여종류내용 변경신청서

뒤쪽의 작성방법 및 유의사항을 읽고 작성하시기 바라며, 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

 

접수일

 

처리기간

30

 

 

신청인

(본인)

성명

주민등록번호

주민등록지

실제거주지 (주민등록지와 동일할 경우 작성 생략)

전화번호

휴대전화

 

대리인

성명

주민등록번호

주소

전화번호

휴대전화

유형

1. 가족 친족 이해관계인 (신청인과의 관계: )

2. 사회복지전담공무원

3. 특별자치시장특별자치도지사시장군수구청장이 지정한 자

 

보호자

대리인과 보호자가 동일할 경우 작성 생략

성명

신청인과의

관계

전화번호

 

우편물

수령지

수령인

신청인(본인)

보호자

 

 

수령지

주민등록지

실거주지

기타

 

기타일 경우 주소 기재

 

 

변경신청 시 사유

노인장기요양보험법 13, 20조부터 제22조 까지 및 같은 법 시행규칙 제2, 8조 및 제9조에 따라 위와 같이 신청합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

대리인

(서명 또는 인)

국민건강보험공단 이사장

귀하

 

첨부서류

1. 별지 제2호서식의 의사소견서 1(신청서와 함께 제출하지 않고 추후에 제출할 수 있으며, 노인장기요양보험법 시행령6조에 해당하는 경우와 급여종류내용 변경신청 시에는 제출하지 아니합니다)

2. 노인성 질병을 확인할 수 있는 진단서 등 증명서류 1(65세 미만인 자로서 장기요양인정신청 시에 별지 제2호서식의 의사소견서를 제출하지 아니한 경우만 해당합니다)

3. 대리인 관련서류

. 가족, 친족 또는 이해관계인: 대리인의 신분증 1

. 사회복지전담공무원: 공무원임을 증명하는 신분증 1

. 특별자치시장특별자치도지사군수구청장이 지정한 자: 별지 제9호서식의 대리인 지정서 1

210mm×297mm[백상지 80g/]


 
   
 

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